вторник, 11 сентября 2007 г.

Эндокринное бесплодие


Причиной эндокринного бесплодия могут быть: инсулинзависимый сахарный диабет (СД), повышение продукции глюкокортикоидов мозговым слоем надпочечников (гиперкортицизм), гиперфункция щитовидной железы (тиреотоксикоз). Вопрос о решении проблем фертильности у этой категории пациенток должен быть согласован с эндокринологом после компенсации основного заболевания.
Эндокринное бесплодие при любой патологии – это бесплодие, связанное с ановуляцией или с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ).
Хроническая ановуляция свойственна группе патологических состояний, для которых характерно нарушение циклических процессов в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники», при этом «поломка» может происходить на любом этапе этого сложного процесса.
Ановуляторные циклы по своей длительности соответствуют длительности нормального МЦ (от 21 до 36 дней) примерно в 30% случаев бесплодия. В этих случаях речь идет не о менструациях, а о менструальноподобных кровотечениях. Ановуляция может проявляться дисфункциональными маточными кровотечениями, олиго- и опсоменореями, аменореями в 25 и 40% случаев соответственно.
К эндокринному бесплодию относят также НЛФ. Это нарушение функции яичников, проявляющееся патологией стероидогенеза в желтом теле яичника и в подавляющем большинстве случаев – дефицитом прогестерона. Снижение продукции прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия с последующим нарушением имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Клинически это проявляется бесплодием или спонтанными самоабортами в І триместре беременности.
Эндокринное бесплодие как один из симптомов заболевания наиболее характерно для:
• патологии гипоталамо-гипофизарной области (гипоталамический синдром, центральные функциональные гипогонадотропные аменореи: «голодная» аменорея, гиперпролактинемия, пангипопитуитаризм; органические – опухоли, травмы, разрыв ножки или некроз гипофиза);
• патологии яичников (синдром поликистоза яичников (СПКЯ), синдромы резистентных яичников, истощения яичников);
• эндокринных заболеваний (ожирение, гипо- и гиперкортицизм, АГС, гипер- и гипотиреоз, СД);
• гормонпродуцирующих опухолей;
• эндометриоза (хотя при этом заболевании эндокринное бесплодие часто сочетается с анатомическими, трубными и иммунологическими видами бесплодия);
• тяжелой соматической патологии или на фоне терапии различных заболеваний (циррозы, гепатиты с выраженным нарушением функции печени, туберкулез, злокачественные новообразования различной локализации, системные заболевания соединительной ткани и т.д.).
Условно к болезням, для которых характерно эндокринное бесплодие, можно отнести заболевания, связанные с аберрацией половых хромосом (синдром Шерешевского-Тернера), различные формы гермафродитизма.
Помимо жалоб на отсутствие беременности, пациентки с эндокринным бесплодием могут предъявлять жалобы со стороны репродуктивной системы:
• изменение менструальной функции (задержки менструаций от 7 дней до 6 мес или аменореи, наличие мажущих кровянистых выделений в межменструальный период, обильность, болезненность менструаций);
• наличие выделений, боль в низу живота и пояснице вне или в связи с МЦ, циститы, диспареунии;
• чувство напряжения и тяжести в молочных железах, молозивные и другие выделения из сосков;
• симптомы гиперандрогении: гирсутизм и/или гипертрихоз, acne vulgaris, выпадение волос с волосистой части головы;
• повышение или лабильность артериального давления (АД), появление стрий, прогрессирующее ожирение или потеря веса;
• ухудшение самочувствия в предменструальный период – синдром предменструального напряжения.
В процессе сбора анамнеза следует выяснить время наступления менархе, обильность, болезненность менструаций, наличие (в том числе в анамнезе пациентки и ее матери) нарушений МЦ, а также длительность бесплодия, наличие беременностей в этом и предыдущих браках, исход их с обязательным указанием имевших место осложнений. Необходимо выявить проведенные ранее гинекологические манипуляции и операции (диагностические выскабливания полости матки с гистологическим исследованием соскоба, сравнить состояние шейки матки с данными последнего кольпоскопического исследования). При применении ранее контрацептивов обязательно уточнять тип контрацепции и длительность ее использования.
Имеют значение диагностированные ранее у женщины инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорея и др.), поскольку известна их роль в развитии хронических сальпингитов с нарушением проходимости маточных труб. Обязателен контроль излеченности ИППП не только пациентки, но и ее партнера.
Следует также тщательно изучить соматический анамнез, характер оперативных вмешательств, особенно на органах брюшной полости и эндокринных железах.
Клиническая оценка фертильности женщины включает ее осмотр. Оценивают тип телосложения, отношение массы тела к росту, развитие вторичных половых признаков, в т.ч. молочных желез, степень и характер оволосения. Необходимо обращать внимание на кожные проявления гиперандрогении (гирсутизм, угревую сыпь, жирную себорею и др.). При наличии кожных проявлений гиперкортицизма – красно-багровых широких стрий на фоне перераспределения жира в области лица, груди и живота – в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) и гирсутизмом, можно заподозрить болезнь или синдром Иценко-Кушинга. Наличие тонких розовых или бледных стрий на фоне избыточной массы тела – признак гипоталамического синдрома.
Необходимо также проводить осмотр и пальпацию молочных желез, выявлять наличие изменений на коже молочных желез, наличие в них тяжистости, болезненности, очаговых изменений, а также выделений из сосков.
При гинекологическом осмотре обращают внимание на строение наружных половых органов. В случае симптомов гиперандрогении возможна гипертрофия клитора, при первичной аменорее – атрезия влагалища. При осмотре в зеркалах выявляют симптом зрачка, обращают внимание на форму маточного зева, наличие изменений влагалищной части шейки матки, форму и величину, а также травматические повреждения шейки матки, количество и характер выделений. При бимануальной пальпации оценивают наличие, а также размер, плотность, чувствительность, подвижность матки и яичников, болезненность сводов и крестцово-маточных связок.
Жалобы пациентки, тщательный сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотры дают большой объем информации и способствуют правильной постановке диагноза. Для уточнения и проведения дифференциальной диагностики различных заболеваний используют следующие методы диагностики:
• спермограмма мужа и при необходимости – консультация сексопатолога;
• анализ влагалищных выделений, обследование на наличие ИППП (в случае обнаружения – бакпосев и определение чувствительности к антибиотикам);
• метросальпингография под контролем скопии или соносальпингография (после исключения воспалительного процесса и ИППП);
• обследование на наличие TORCH-инфекций (в случае обнаружения – консультация инфекциониста);
• определение гормонов крови: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, тестостерон общий (иногда – свободный), эстрадиол (Э2), прогестерон (П), ТТГ, иногда дополнительно – Т4 св.;
• при явлениях гиперандрогении проводится дифференциальная диагностика происхождения андрогенов – определение надпочечниковых фракций андрогенов: дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-с), 17-гидроксипрогестерон (17-ОП) – маркер адреногенитального синдрома; андростендиона – маркер СПКЯ. Концентрация свободного тестостерона (Т св.) при нормальном уровне общего (Т общ.) может повышаться при нарушении функции печени (изменение свойств глобулинов, связывающих Т св.);
• при аменорее на фоне повышения ПРЛ – рентгенография черепа в боковой проекции (в некоторых случаях необходимо проведение компьютерной или магниторезонансной томографии головного мозга для исключения микроаденомы гипофиза или контроля эффективности лечения);
• консультация окулиста (определение полей зрения и исследование глазного дна) при патологии гипофиза, АГ, прогрессирующем ожирении или потере веса;
• гликемия натощак и/или глюкозотолерантный тест, липидограмма, определение в суточной моче 17-кортикостероида (17-КС ) и 11-оксикортикостероида (11-ОКС) при ожирении и АГ;
• консультация маммолога, ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез на 8-10-й день МЦ;
• трансвагинальное УЗИ внутренних гениталий при подозрении на полипоз эндометрия на 8-10-й день МЦ, в остальных случаях – после 20-го дня МЦ;
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, щитовидной железы, почек, надпочечников;
• при первичной аменорее обязательным является исследование полового хроматина, при его показателях менее 10 – кариотипирование или исследование Y-хроматина;
• при обнаружении гиперандрогении проводятся пробы с преднизолоном или дексаметазоном для исключения опухолевого процесса.
При нарушениях менструального цикла (задержке, аменорее) проводится гестагеновая проба:
• Прогестерон 2,5% в/м через день, всего 4 инъекции
или
• Примолют-нор (оргаметрил, норколут) 5 мг по 1 табл. в сутки в течение 8 сут
или
• Дуфастон 10 мг по 1 табл. 2 раза в сутки на протяжении 10 сут
или
• Утрожестан 100 мг по 1 капс. 2 раза в сутки в течение 10 сут
Ответной реакции в виде менструальноподобного кровотечения необходимо ждать до 14 дней. Если ее не последует, значит, имеет место эстрогендефицитное состояние или (встречающееся очень редко) нарушение рецепторного аппарата эндометрия.
При выявлении ИППП проводятся антибактериальная терапия супругов и местное лечение по стандартным схемам с учетом чувствительности обнаруженных ИППП и патогенной микрофлоры к антибиотикам. Параллельно назначают иммуномодуляторы, пробиотики, гепатопротекторы и антимикотические средства. Во время лечения и до проведения контроля излеченности нужно рекомендовать пациентке применение барьерных методов контрацепции. Через 3-4 нед после приема антибактериальных средств необходимо проведение контроля излеченности обоих партнеров, после чего назначают метросальпингографию женщине и спермограмму мужчине. В случае обнаружения непроходимости маточных труб у пациентки или выраженных нарушений фертильности партнера используют вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) в центрах репродуктологии. С использованием ВРТ решают также проблемы бесплодия у женщин при гипергонадотропных аменореях (синдромах резистентных яичников, истощения яичников, нефункционирующих яичников), пангипопитуитаризме, синдроме Шерешевского-Тернера и некоторых формах гермафродитизма.
Сопутствующая соматическая патология требует решения проблем фертильности совместно с другими специалистами после удаления гормонпродуцирующих опухолей, компенсации эндокринных заболеваний, санации очагов инфекции и проведения соответствующих реабилитационных мероприятий.
источник woman.health-ua

Комментариев нет: