Мужское бесплодие.Исследование эякулята и оценка полученных данных.

Одним из первоочередных из большого перечня обследований при бесплодном браке является анализ эякулята мужчины.

Разные авторы в различные периоды предлагали очень отличные классификации нарушений плодовитости мужчин. Оценивался только эякулят, в других случаях анатомические изменения структур, по которым двигаются сперматозоиды. Некоторые авторы, принимая во внимание, что чаще всего в основе всех бед лежит воспалительный процесс, связывали мужское бесплодие только с инфекционно-токсическим воздействием определенной микрофлоры на сперматозоиды. По современным представлениям следует учитывать многие факторы, которые в результате могут обусловить мужское бесплодие. Достаточно объективной можно считать классификацию бесплодия у мужчин по И. Ф. Юнда, 1979 .

Секреторное бесплодие: а) секреторно-эндокринное; б) секреторно-токсическое.

Экстреторное бесплодие: а) экстреторно-токсическое; б) экстреторно-обтурационное.

Сочетанное бесплодие.

Иммунологическое бесплодие.

Прочие, неклассифицируемые, формы бесплодия.

В данном руководстве не ставилась цель изучения диагностических критериев и клинических проявлений мужского бесплодия. Однако наиболее часто дать первую оценку анализу эякулята и решить, необходима ли консультация андролога, приходится гинекологу, к которому обращается пара с бесплодием.

За последние 10 лет произошли изменения в интерпретации анализа эякулята. Неизменными остаются правила, которые должны быть соблюдены перед сдачей анализа. Необходимо воздержание от половой жизни в течение 4-5 суток, курения, потребления алкоголя. Кроме того, исследование эякулята не производится в период обострения любых заболеваний половых органов или других каких-либо. Желательно, чтобы в этот период не было значительных стрессов. Сперма собирается путем мастурбации в том лечебном учреждении, где будет производиться исследование, лучше всего в чашку Петри. При несоблюдении последнего условия могут нарушаться временные и температурные режимы, а поэтому достоверность анализа весьма относительна.

Оцениваются микроскопические и макроскопические данные эякулята.

Объем в норме 2-5 мл, если он составляет более 5 мл, то это указывает на наличие воспалительного процесса (воспалительный экссудат в сперме), что понижает плодовитость.

Запах у спермы специфический, близок к запаху сырого каштана. РН эякулята в норме 7-8. Сдвиг реакции либо в кислую, либо в щелочную сторону приводит к снижению оплодотворяющей функции. Оценивается так же время разжижения спермы, что в норме 15-45 минут, возможно до 60 минут. Увеличение этого времени свидетельствует, как правило, о недостаточности в секрете предстательной железы ферментов, таких как фибринолизин, фиброгеназа. Уменьшение вязкости секрета указывает на недостаточное содержание в эякуляте секрета семенных пузырьков, обеспечивающих энергетический потенциал сперматозоидов [42]. При микроскопическом исследовании эякулята определяются:
1) количество сперматозоидов в 1 мл эякулята и в общем его количестве;
2) количество подвижных и неподвижных спермиев, а среди подвижных - процентное соотношение спермиев с активным поступательным движением и малоподвижных форм;
3) процентное соотношение живых и мертвых форм;
4) наличие патологических форм;
5) наличие в эякуляте клеточных форм сперматогенеза;
6) присутствие микрофлоры;
7) наличие лейкоцитов, эритроцитов;
8) спермоагглютинация;
9) наличие лецитиновых зерен.
Имеют значение и данные биохимического исследования, однако среди акушеров-гинекологов мало специалистов, которые смогли бы дать оценку этих показателей, и скорее всего правильно трактовать эти данные берутся только андрологи.

Так, по мнению многих авторов, в норме количество спермиев в 1 мл должно бьпъ 60 млн. и более. Состояние, когда это количество меньше 60 млн/мл - олигозооспермия, которая может быть трех степеней: I - 40-59 млн/ш; II - 20-39 млн/мл; III - 1-20 млн/мл.

По данным ВОЗ, в настоящее время принято считать нормой количество 20 млн/мл и более, а уменьшение этого показателя так же расценивается как олигозооспермия.

Общее количество подвижных форм спермиев должно быть 60% и более, а среди них с активным поступательным движением - 25% и выше. Однако это последние данные ВОЗ. По представлениям авторов 70-80-х годов, количество подвижных форм не должно быть ниже 80-75%, а активно-подвижные формы обычно составляют 55-60%. Снижение количества форм с активным поступательным движением - астенозооспермия.

Живые спермии (окраска мазка) составляют в норме 80-90%. Наличие в эякуляте 70-80% мертвых форм - некрозооспермия.

При изучении вида спермиев под микроскопом можно определить наличие патологических форм (изменения головки, хвоста, шейки). По нормам ВОЗ допускается 50% патологических форм, по данным других авторов, патологических форм не должно быть более 30%, а состояние, когда наблюдается более 50% патологических форм называется тератозооспермией.

Увеличение клеточных элементов сперматогенеза выше 5%, как правило, говорит о патологии сперматогенеза. Эритроциты в норме не должны определяться в эякуляте. Лейкоциты могут быть, но не более 6-8 клеток в 1 поле зрения или до 1,5х106/л.

Микрофлора в нормальном эякуляте не наблюдается. Лецитиновые зерна обычно присутствуют в большом количестве, а если их мало - это снижение функционального состояния предстательной железы. Микрофлора в эякуляте - свидетельство воспалительного процесса половых органов мужчины, так же как и повышение количества лейкоцитов - пиоспермия.

Спермоагглютинация в эякуляте - показатель неблагоприятный, свидетельство наличия антиспермальных антител к собственным сперматозоидам мужчины. При микроскопии она определяется в виде скоплений спермиев и в зависимости от количества таких скоплений в поле зрения в анализе соответственно отмечается (+,++,+++).

Если анализ эякулята показал наличие тех или иных отклонений, то необходимо перепроверить данные. Для этого рекомендуется провести повторное исследование с соблюдением тех же правил через 3-4 недели. И при наличии тех же изменений должны быть проведены дополнительные исследования, установлен диагноз заболевания и рекомендована терапия. Как правило, лечение определяется андрологом, однако желательно согласование его с гинекологом, который занимается лечением жены.

Исходя из вышеизложенного, все же не совсем понятно, какие параметры "нормы" брать за основу при оценке спермограмм.

В клинике Минского областного роддома при обследовании пар с бесплодием проведен анализ полученных результатов спермограмм, что позволило сделать определенные выводы.

Так, по нашим данным, если количество патологических форм 30% и более, то очень сомнительна оценка такой спермы как фертильной. Более того, при обследовании пар, у которых в анамнезе невынашивание, наличие одной или двух внематочных беременностей, достоверно установлено в 62% случаев, количество патологических форм было 45±5%. Вероятно, не всегда срабатывают механизмы защиты шеечного барьера, и патологические формы способны проникать к яйцеклетке, оплодотворять ее, но это приводит уже к патологии плодного яйца, в результате чего бывают и внематочная беременность, и прерывания беременности, особенно в ранние сроки.

При наличии в спермограммах активно подвижных форм 28±6% (п=126) в течение 2-3 лет беременность в данных парах не наступала, хотя по данным ВОЗ, - это нормальный показатель. Если таким пациентам назначалась терапия, и на ее фоне происходило увеличение количества активноподвижных спермиев, отмечалось наступление беременности. Аналогичная ситуация наблюдалась и при низких показателях концентрации сперматозоидов в 1 мл. Концентрация < 40 млн/мл недостаточна была для наступления беременности в 53% случаев.

Очень часто при бесплодном браке наблюдается сочетание мужского и женского факторов (35%).

Полученные данные на основании анализа историй наблюдения дают право считать показателями фертильной спермы следующее:
1) количество - 2-5 мл;
2) рН-7-8;
3) время разжижения - 15-60 минут;
4) количество в 1 мл - 40-60 млн. и более;
5) подвижные формы 70% и более;
6) активно-подвижные формы 50% и более;
7) патологические формы - 30-35%;
8) живые формы - 70-80%;
9) агглютинация - отсутствует;
10) эритроциты - отсутствуют;
11) лейкоциты - 6-8 в поле зрения;
12) лецитиновые зерна - в большом количестве;
13) микрофлора отсутствует.
Также важно оценить спермограмму в целом, так как некоторые показатели (подвижность и количество, количество подвижных форм с учетом наличия патологически измененных, а также в соответствии с объемом эякулята и количества спермиев в 1 мл) и могут иметь значение в каждом конкретном случае.

При наличии патологии у женщины, очень часто сочетанной, данные нормальных показателей фертильной спермы по ВОЗ не могут быть расценены однозначно. Опыт показывает, что во многих ситуациях более приемлемы "старые" показатели норм.
Источник С. И. Михалевич. "Преодоление бесплодия"