суббота, 23 августа 2008 г.

Гиперпластические процессы, эндометрия

Многочисленные исследования подтверждают, что в патогенезе предопухолевых состояний эндометрия важная роль принадлежит гормональным нарушениям. Нормальные изменения слизистой матки во время менструального цикла и указанные выше патологические изменения эндометрия обусловлены нервными и эндокринными факторами, находящимися между собой в сложном многообразном взаимодействии.
 
Обе системы, нервная и эндокринная, объединяются гипоталамусом, нейросекреторные клетки которого занимают промежуточное положение между чисто нервными и железистыми, то есть, с одной стороны, им присуще, как обычной нервной клетке, воспринимать и передавать нервные импульсы, а с другой - продуцировать и выделять секреты (нейрогормоны). Различают два вида гипоталамических секретов, влияющих на гормонообразовательные функции гипофиза. Одни, стимулирующие выделение гипофизарных гормонов, были названы релизинг- факторами, или факторами разрешения; другие, которые угнетают и ослабляют выделение гормонов гипофиза, получили название ингибитор - факторов. Гипоталамус осуществляет свое излияние на периферический эндокринный аппарат через гипофиз, который, в свою очередь, выделяет гонадотропные гормоны (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и пролактин).
 
До периода полового созревания базальная, или постоянная, секреция гонадотрапных гормонов происходит без участия гипоталамуса. При достижении половой зрелости гипоталамические секреты обуславливают последовательное (циклическое) повышение продукции гонадотропных гормонов, что обеспечивает рост и созревание фолликула, овуляцию, образование желтого тела и сопровождается повышением количества эстрогенов в 1 фазу менструального цикла и прогестерона и эстрогенов во вторую фазу цикла.
 
В настоящее время выявлены механизмы образования обратных связей как длинных (между яичниками, ЦП С и гипофизом), так и коротких (между уровнем ФСГ, ЛГ и релизинг- факторами). Общепризнанно, что гиперпластические изменения в эндометрии возникают в результате нарушения нейроэндокринной регуляции, вследствие чего резко изменяется соотношение гонадотропных и половых гормонов. В основе образования гиперплазий эндометрия лежит нарушение овуляции, которое происходит по типу персистенции (переживания) фолликулов или их атрезии. Ввиду отсутствия овуляции, выпадает лютеиновая фаза цикла.
 
Снижение уровня прогестерона, который в норме вызывает циклические секреторные преобразования эндометрия, приводит к тому, что эстрогены либо в результате значительного повышения, либо при длительном воздействии вызывают пролиферативные изменения, либо при длительном воздействии вызывают пролиферативные изменения в слизистой оболочке матки. В репродуктивном и пременопаузальном периодах чаще отмечается персистенция фолликулов. Однако может иметь место и атрезия одного или нескольких фолликулов, которые, не достигая зрелости, погибают, а это приводит к снижению секреции эстрогемов, что, в свою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов и вызывает рост новых фолликулов и новое повышение эстрогенов. При атрезии фолликулов секреция эстрогенов волнообразная, не достигает высоких уровней, в то же время отмечается относительный избыток эстрогенов из-за снижения антиэстрогенного влияния прогестерона. Продолжительное действие эстрогенов приводит к чрезмерной пролиферации эндометрия: слизистая утолщается, железы удлиняются, в них образуются расширения.
 
По мере старения организма увеличивается активность гипоталамического центра, регулирующего секрецию ФСГ. Секреция ФСГ возрастает, вызывая компенсаторное усиление деятельности яичников: яичники начинают в возрастающем количестве выделять вместо классических эстрогенов (эстрадиола и эстрона) так называемые неклассические фенолстероиды. В последних работах 3. В. Бохмана имеется сообщение о том, что источником гиперэстрогении (особенно в менопаузе) следует считать избыточную массу тела и обусловленную этим повышенную ароматизацию андрогенов в эстрогены в жировой ткани. Таким образом, .неспецифические для репродуктивной системы нарушения жирового обмена опосредовано, через измененный стероидогенез приводят к гиперэстрогении и возникновению гиперпласгических процессов эндометрия.
 
Морфологически гнпериластичеокие процессы в эндометрии характеризуются разрастанием и погружением пластов эпителия в подлежащую ткань. Единственным морфологическим критерием различных форм ГПЭ при патологии эндометрия является характер желез.
 
Железистая и железисто-кистозная гиперплазия.
 
Для данной патологии характерно исчезновение деления эндометрия на базальный и функциональный слои. Между эндометрием и миометрием сохраняется четкая граница, количество желез Увеличено, их форма и расположение очень неравномерны. Часть желез представлена в виде кист, выстланных однорядным эпителием с четко очерченным апикальным краем клеток. В стреме имеется густая сеть аргирофильных волокон, сами клетки стремы несколько увеличены в объеме. Гистологическая картина приобретает вид швейцарского сыра . Полиловидная форма железистой гиперплазии (полипоз) образуется вследствие дальнейшего прогрессирования базальной гиперплазии. Слизистая утолщена, представляет собой кровоточащую ткань с нолиповидными выступами. И. В. Давыдовский отмечал, что долиповидные разрастания желез принимают штопорообразный вид и располагаются близко друг к другу спина в спину .
 
Эндометриальнме полипы (железистые, железисто-фиброзные).
 
Форта полипа чаще округлая или овальная, имеется разделение на тело и ножку. Полипы характеризуются разрастанием покровного и железистого эпителия вместе с подлежащей тканью. Стрема состоит из фиброзных и гладкомышечных элементов. При преобладании фиброзных элементов над железистыми полипы носят название железисто-фиброзных. Полипы могут быть единичными и множественными, чаще всего они располагаются в области дна и трубных углов тела матки. Наружная поверхность обычно гладкая, розового Цвета, но может быть пестрой на вид из-за имеющихся очагов изъязвлений и кровоизлияний в результате нарушения кровообращения. При гистологическом исследовании обнаруживается: железы различной величины, распределены неравномерно, не отражают фазы .менструального цикла, часть их может проникать в миометрий (что затрудняет лечение), в стреме множество фиброзных элементов и расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками и. Диагностика полипов затрудняется, если в соскоб попадает не весь полип, а только его фрагменты.
 
Атипическая гиперплазия эндометрия.
 
Признаки атипического превращения могут быть выражены в различной степени и наблюдаться на всем протяжении тапер - плазированной слизистой или только на отдельных ее участках. При наличии очага атипии в полипе говорят обадсломатозикх полипах. Атония строения желез выражается чаще в виде аденом атоза - чрезмерной густоте желез, увеличении их числа. Расширение желез при этом обычно не очень выражено. В большинстве случаев железы сильно извитые, с многочисленными разветвлениями и располагаются так плотно друг возле друга, что местами почти вытесняют собой стрему. Некоторые железы расширены, имеют сосочковые выросты по направлению просвета железы. На гистологическим срезе они дают картину, известную под названием железа в железе.
 
Атония клеток эпителия желез проявляется в более или менее выраженной их анаплазии, то есть таком превращении этих клеток, при котором они становятся моложе , менее дифференцированными, чем исходные клетки цилиндрического эпителия. Анаплазированные клетки железистого эпителия теряют способность адекватно отвечать на гормональные влияния. Чем выражена анаплазия, тем выше способность клеток к автономному, неуправляемому росту. Анаплазия железистого эпителия проявляется в увеличении размеров клеток и их ядер и более светлом, бледном их окрашивании. Иногда ядра окрашиваются полихромно. Обращает на себя внимание повышенная тенденция к пролиферации анагалазированного железистого эпителия. Он может располагаться в несколько слоев, образовывать разветвления и выросты в просветы желез.
 
Атипическое превращение эпителия может проявляться также в виде акантоза - такой трансформации цилиндрического эпителия желез, .при которой он становится похожим на плоский многослойный эпителий по внешнему виду клеточных элементов и по характеру их роста. Псевдоплоскоклеточный эпителий образует узел, выпячивающиеся в просветы желез, иногда почти их заполняя.
 
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
 
Клинически ГПЭ проявляются нарушением менструальной функции. При развитии заболевания можно наблюдать внезапное наступление кровотечения, (при котором кровопотеря достигает значительной степени, ослабляет больную, приводит к анемии. В других случаях кровотечение необильное, но длительное, продолжается несколько недель, а иногда месяцев и также приводит к вторичной анемии. По характеру кровотечения у больных с ГПЭ могут быть как ацикличеакими, так и циклическими. Ациклические кровотечения чаще возникают после аменореи различной продолжительности (от 6-8 нед до нескольких месяцев).
 
Иногда они проявляются через 2-3 нед. после окончания предыдущей менструации или кровотечения. В молодом возрасте при, наличии аденом атозных полипов и сохранении нормальной функции эндометрия наблюдаются межменструальные кровяные выделения. Циклические кровотечения наступают в срок очередной менструации, продолжаются длительно и явлениями анемии (общая слабость, недомогание, головокружение и т. л.)- кровяные выделения, возникающие в постменопаузальном периоде, всегда должны расцениваться как признак предракового состояния или рака.
 
Ряд исследователей отмечают наступление менопаузы после 50 лет более чем у половины больных с ГПЭ. Позднее наступление менопаузы удлиняет период действия гормонов яичников, преимущественно эстрогенов, так как по мере увеличения возраста нарастает частота ановуляторпых циклов.
 
Хорошо известен факт частого сочетания гиперплазии н рака эндометрия с ожирением, гипертонической болезнью, диабетом, патологическим изменением функции печени.
 
Перечисленные клинические проявления позволяют ряду авторов утверждать, что ГПЭ и рак эндометрия развиваются v женщин определенного типа, имеющих на протяжении жизни длительные периоды гипер эстрогении в связи с нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции. Больных с эндокринно-обменным синдром_ и наличием патологии эндометрия 3. В. Бохман (1977) предлагает относить к 1 патогенетическому варианту. При дальнейшем обследовании у таких больных выявляется простая или атипическая гиперилазия слизистой оболочки матки. Подобный синдром часто наблюдается и при высокодифференцирманмой аденокарциноме тела матки. По данным автора, среди всех гиперплазий эндометрия эти больные составляют две трети. По 1 и 2 патогенетическому варианту больные без выраженного нейроэндокринного синдрома) чаще относятся больные с эндометриальными (неаденоматозными) полипами. Выделение патогенетических вариантов позволяет более дифференцированно подходить к лечению гормонами.
 
Таким образом, у большинства больных с ГПЭ отмечается постоянство клинических проявлений ановуляции (дисфункциональные маточные кровотечения бесоплодие как первичное , так и вторичное, позднее наступление менопаузы), у большинства больных отмечаются эндокринно-обменные нарушения в виде ожирения, пониженной толерантности к глюкозе, патологические изменения функции печени, гипертоническая болезнь.
 
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основывается на данных анамнеза, объективного обследования (как общего, так и гинекологического), вспомогательных методах исследования.
Обследование больных должно быть комплексным. При изучении данных анамнеза особое внимание следует обратить на наследственность, особенности менструального цикла в прошлом, состояние детородной функции, гинекологические заболевания. Необходимо подробно выявить динамику гиперпластического процесса, тщательно проанализировать качество и эффективность предыдущего лечения ГПЭ.
 
Целесообразно у больных с ГПЭ обследование проводить двухэтапно 1 - в амбулаторных условиях, 2 - более углубленное, в стационаре. Так как в этиологии и патогенезе ГПЭ особая роль принадлежит функциональному состоянию яичников, широкое распространение в работе врача женской консультации получили тесты функциональной диагностики. Наиболее доступным и простым является измерение ритальной температуры, на основании данных которого возможно определить двухфазность цикла. Большее расторострансние получил кольпоацнтологический метод, который основан на способности влагалищного эпителия реагировать на гормональную насыщенность. В вагинальных мазках самыми главными элементами являются отторгшиеся эпителиальные клетки разных типов, по состояганю которых судят о функциональных изменениях в яичниках. Для этого пользуются определением кариопикнотического индекса ( КП ) - отношения поверхностных клеток плоского эпителия с пикяотическим ядром к общему числу поверхностных клеток. Высокий карноликиотическии индекс указывает на достаточное или избыточное содержание эстрогенных гормонов, что характерно для гиперплазий эндометрия.
 
В качестве первичного обследования можно рекомендовать цитологическое исследование смывов из полости матки.
 
Основной задачей цитологического метода является обнаружение и изучение изменений, происходящих в клетках эндометрия, при гиперплазиях отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток.
 
Более углубленное обследование проводится в стационаре и включает общеклиническое исследование крови, биохимическое исследование жирового, углеводного обмена, функционального состояния печени, почек и, по показаниям, функций щитовидной желтой и других желез.
 
Среди существующих многочисленных методов диагностики патологии эндометрия следует считать наиболее достоверным и объективным гистологическое исследование соскобов слизистой цервикального канала и полости матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании. Распознавание предопухолевых состояний эндометрия является одним из наиболее сложных разделов гистологической диагностики, так как они возникают на фоне нарушений гормонального баланса и имеют определенное морфологическое сходство.
 
Вспомогательным методом к морфологической характеристике служит гистохимический метод, при котором показатели митотического режима могут быть различны при одной и той же гистологической картине. Повышение пролиферативной активности тоани сопровождается изменением митотического режима и появлением патологических форм Мите, количество которых значительно увеличивается по мере прогрессирования патологического процесса. Учеными доказано, что критерием аредража гиперплаакрованного эндометрия следует считать увеличение числа патологических митозов до 30% и выше (то есть каждая третья клетка делится неправильно). Цитологические особенности в гиперплазированиом эндометрии появляются на 2-2,5 года раньше, чем формируются явные признаки малигнизацин.
 
Гистероскопия - метод непосредственного осмотра полости матки оптическим прибором. При гиперплазии виден эндометрий, неравномерно утолщенный, иногда с полиповидаыми-разрастаниями и неровной поверхностью. Цвет - от бледно-розового до ярко-красного, видны кровоизлияния и сосуды. Полипы эндометрия; форма и величина их самая разнообразная (округлая, продолговатая, конусовидная, вытянутая), размерами - от 0,5-1 до 3-6 см. Поверхность чаще гладкая, ровная, в некоторых местах над поверхностью выступают кистозные образования с тонкой стенкой. Полипы чаще располагаются в устьях маточных труб. Аденоматозные полипы выглядят более тусклыми, рыхлыми, с неровной поверхностью.
 
Гистерография - это рентгенологический метод исследования с предварительным введением контрастного вещества в полость матки. При гиперплазии эндометрия характерным признаком на рентгенограмме является неровность контуров полости матки. Кроме того, у многих больных могут иметь место такие рентгенологические симптомы, как дефекты наложения, неравномерная интенсивность тени в полости матки.
 
Радиоизотопный метод является весьма ценным диагностическим методом с использованием радиоактивного фосфора 32Р - При попадании его в кровь вначале происходит равномерное его распределение в организме, а затем накопление в отдельных органах и тканях. Степень накопления зависит от интенсивности обмена веществ, проницаемости клеточных мембран, миотической активности тканей. По данным многих авторов, происходит значительное накопление радиоактивного фосфора гиперплазированным эндометрием. В норме накопление Р32 равномерное в области дна матки менее 300% с постепенным снижением до 100%. При аденоматозе, особенно очаговом, более 500%. Применение этого метода целесообразно для ориентировочного определения основной локализации патологического процесса и степени пролиферации клеточных элементов.
 
Таким образом, применение вспомогательных методов диагностики ( цитаморфологических, гистохимических, эндосотпических, рентгенологических и радиоизотопных) позволяет определить ранние признаки малигинзации эндометрия еще до появления гнетоморфологичеоких изменений и клинических симптомов заболевания. Эти методы имеют большую диагностическую ценность и дают возможность оценивать эффективность лечения.
 
Дифференциальная диагностика.
В первую очередь следует исключить ряд общих заболеваний, которые могут сопровождаться маточными кровотечениями: заболевания крови, печени, щитовидной железы, надпочечников. В дальнейшем необходимо исключить органические поражения в яичниках - гормонально-активные опухоли (текома, гранулезоктеточная опухоль фиброма, опухоль Бреннера). В репродуктивном периоде маточные кровотечедия могут быть проявлением нарушекия правильного течения беременности (аборт, внематочная беременность, трофобластическая болезнь), полипа или эрозии шейки матки, рака тела матки. В пожилом возрасте следует дифференцировать со злокачественным поражением матки. гормонопродуцирующей опухолью яичника. миомой матки.
 

Комментариев нет: